I dag offentliggøres en artikel i tidsskriftet The Lancet Oncology, som PHE og Cancer Research UK har skrevet om 30-dages dødelighed efter kemoterapi for patienter med brystkræft og ikke-småcellet lungekræft, der blev behandlet i England i 2014.
Papiret ledsages af en PHE-rapport, der indeholder data på trustniveau.
Kemoterapi, der gives til behandling af kræftpatienter, er kraftig medicin – den bruges til at dræbe kræftceller – og det er umuligt at undgå at forårsage skade på andre celler og væv i kroppen.
Så når vi giver medicinen for at dræbe kræftcellerne, bliver patienterne syge – nogle gange meget syge – og nogle kan dø. Det kan nogle gange være svært at finde den rette balance mellem, hvilke patienter der skal behandles aggressivt, og hvilke der ikke skal behandles.
Der er mange faktorer, som en læge skal tage hensyn til. Hvor fremskreden er kræften? Hvad er den potentielle gevinst ved behandlingen? Har patienten andre sygdomme? Hvor generelt veltrænet og rask er han/hun? Fungerer deres hjerte, lunger, lever og nyrer godt? Er de overvægtige? Er de rygere?
Det er alle faktorer, som vi ved kan påvirke, hvor godt en person kan tåle de alvorlige bivirkninger, der følger med disse stærke lægemidler.
Det at træffe gode beslutninger
Vores nationale kræftregistrerings- og analysetjeneste har nu så gode data om alle kræftpatienter, der behandles med kemoterapi, at vi kan begynde at se på, hvor gode vi er til at træffe disse vanskelige beslutninger rigtigt for alle de patienter, vi behandler.
Dette er ikke et klinisk forsøg, der skal udvælge en bestemt gruppe af patienter, som generelt er yngre og sundere end den samlede gruppe af patienter, som NHS ser, det handler om alle patienter, der behandles i England, ved hjælp af rutinemæssige data, der leveres direkte af de hospitaler, der tager sig af dem.
I denne rapport har vi set på alle kvinder, der blev behandlet med kemoterapi for brystkræft, og på alle patienter med lungekræft i England i 2014. Ud over den samlede 30-dages dødelighed ser vi også på de faktorer, der er forbundet med 30-dages dødelighed for brystkræftpatienter og patienter med den mest almindelige form for lungekræft – ikke-småcellet lungekræft (som udgør næsten 9 ud af 10 lungekræftformer).
Det er vigtigt at bemærke, at ikke alle patienter med disse kræftformer får kemoterapi, nogle får strålebehandling eller operation eller begge dele. Vores undersøgelse omfatter kun de patienter, der fik SACT-behandling (Systemic Anti-Cancer Therapy) i 2014.
Vi opdelte derefter de patienter, der fik kemoterapi, i to hovedgrupper. Der er dem, der får medicinen med henblik på at øge chancen for at helbrede dem (såkaldt kurativ hensigt), og de andre, hvor deres sygdom er så langt fremskreden, at de ikke kan helbredes, men hvor kemoterapien vil reducere deres symptomer og forbedre deres resterende livskvalitet (såkaldt palliativ hensigt). Der var nogle få tilfælde, som vi måtte udelade, hvor vi ikke havde fået oplyst behandlingsintentionen.
Det efterlod os 23.228 patienter med brystkræft og 9.634 patienter med ikke-småcellet lungekræft til undersøgelse. I hver af disse to grupper spurgte vi derefter, hvor mange patienter der døde inden for en måned (30 dage) efter påbegyndelsen af deres seneste lægemiddelbehandling.
Når vi ser på tallene
Når vi ser på tallene, kan vi se, at de fleste af de personer, der døde inden for en måned, var i gruppen med palliativ behandling – 7,5 % (569/7.602) af kvinder med brystkræft og 10 % (720/7.673) af personer med ikke-småcellet lungekræft. Der er tale om patienter, som ikke kunne helbredes for deres sygdom, og mellem 8-9 % af denne gruppe døde inden for en måned efter påbegyndt behandling.
Der var også dødsfald blandt de patienter, der fik behandling med henblik på at forsøge at opnå helbredelse. Disse var langt færre; 0,3 % (41/15.626) af brystkræftpatienterne og 2,7 % (53/1.961) af patienterne med ikke-småcellet lungekræft. Det er de næste skridt i undersøgelsen af disse patienter, der gør denne undersøgelse så stærk og vigtig.
Ingen læge forsøger med vilje at skade sin patient, og vi ved alle, at kemoterapi har risici. Patienterne skal udvælges og vurderes omhyggeligt, før de begynder behandlingen, for at sikre, at de kan modstå de bivirkninger, der vil komme fra disse lægemidler.
I nogle tilfælde er det en vanskelig vurdering – en vurdering, som kliniske teams skal foretage hver dag. Det ville være alt for let at få fremragende tidlige overlevelsestal ved at vælge ikke at behandle nogen patienter; men så går flertallet, som måske vil få fordelene på længere sigt, glip af dem. Som så ofte er det en fin vurdering af fordele og risici for hver enkelt patient.
Det er vigtigt at understrege, at selv om der helt klart er risici forbundet med kemoterapi, er antallet af dødsfald i de første 30 dage meget lille, og der er ingen tegn på, at de er overdrevent koncentreret hos en eller to udbydere.
De fleste patienter, der får medicinen, får det dårligt, men størstedelen af trusts havde ingen dødsfald overhovedet – men dødsfald forekommer lejlighedsvis.
I vores data blandt 15.626 brystkræftpatienter, der modtog kurativ behandling, var der 41 dødsfald inden for 30 dage, og blandt de 1.961 patienter med ikke-småcellet lungekræft, der modtog kurativ behandling, var der 52 dødsfald i løbet af året. Disse var spredt over 53 forskellige Trusts – lidt under halvdelen af det samlede antal Trusts.
PHE’s National Cancer Registration Service har indsamlet SACT-dataene om alle patienter, der får kemoterapi i England, og de har været komplette siden midten af 2014. Vi er nu sikre på, at datakvaliteten fra denne periode og fremefter er god nok til at understøtte analyser af næsten alle Trusts i England.
SACT-dataene omfatter oplysninger om den medicin, der er givet, og også hvor rask patienten er (den såkaldte præstationsstatus), deres kropsmasseindeks, deres alder og en række andre oplysninger, som kræftklinikere mener er de vigtigste at indsamle.
Vi sammenkæder derefter SACT-dataene med andre relevante kliniske data, der opbevares af National Cancer Registry. I denne undersøgelse brugte vi f.eks. registerdataene til at se på, hvor fremskreden eller tidlig brystkræftpatientens kræft var, da de blev diagnosticeret.
Risiko-justeret dødelighed
Ved hjælp af disse sammenkoblede, rige data om hver behandlet patient har vi været i stand til at justere antallet af dødsfald relateret til kemoterapi for hvert hospital, idet vi har taget højde for alle de andre oplysninger, vi kender om patienten. Vi kan derefter beregne denne “risikojusterede” dødelighed for at se, om der er flere eller færre dødsfald, end man kunne forvente ud fra det samlede billede.
Vi fandt, at der var seks centre, der behandlede brystkræft og fem, der behandlede lungekræft med henblik på helbredelse, hvor de risikojusterede scorer lå uden for de grænser, vi kunne forvente. Samlet set var der få dødsfald – men tallene for disse organisationer var højere, end vi kunne forvente.
Vi delte vores resultater med disse hospitaler og bad dem gennemgå deres praksis og data – og vi har offentliggjort deres kommentarer sammen med vores rapport.
Der er andre vigtige resultater fra dette arbejde, som vil hjælpe os til at behandle patienter med kemoterapi bedre. Der er altid en risiko for, at denne giftige medicin vil skade eller endog dræbe en patient, og vi er i stand til at bruge vores data til at hjælpe med at identificere, hvilke patienter der kan være i størst risiko.
Måske ikke overraskende fandt vi, at for kurativ behandling var der større sandsynlighed for, at de ældre patienter med mere fremskreden sygdom, som også havde en dårligere præstationsstatus, døde.
Patienter med et højt body mass index (BMI) klarede sig lidt bedre – muligvis fordi overvægtige patienter ofte får lavere relative doser af kemoterapi, mens patienter med et lavt BMI klarede sig mindre godt – muligvis fordi deres kræft allerede havde forårsaget vægttab, og de derfor var mindre i stand til at modstå behandlingens belastninger.
Det vigtigste er, at vi også fandt, at patienterne havde størst sandsynlighed for at dø, når de fik deres første runde kemoterapi – så vi har rådgivet onkologer til at være mest opmærksomme på risiciene i denne gruppe af patienter.
Ny indsigt
Endeligt giver dette arbejde os ny indsigt i den virkelige behandling af patienter i NHS i England sammenlignet med resultaterne fra kliniske forsøg.
Kliniske forsøg er vigtige første test af en ny behandling – men de udføres på et relativt lille antal patienter, og af nødvendighed har de tendens til at omfatte patienter, der er mindre syge og yngre. For brystkræft, der behandles kurativt, svarede vores data til data fra forsøg, når vi sammenlignede patienter i samme alder, men de ældre patienter i vores gruppe (som ikke indgik i forsøgene) klarede sig dårligere.
De tidlige dødsrater fra forsøg med behandling af ikke-småcellet lungekræft med kurativt sigte er omkring 0.8 %; vi fandt en dødsrate på tættere på 3 % i hele NHS.
Disse resultater baseret på detaljerede oplysninger fra tusindvis af patienter i hele England vil hjælpe os med at foretage bedre vurderinger af balancen mellem fordele og risici i forbindelse med dyre, potentielt giftige lægemidler.
Dette er en imponerende første, detaljeret og kritisk brug af SACT-dataene i Public Health Englands National Cancer Registration and Analysis Service.
Vi accepterer, at der stadig er mere at gøre for at forbedre datakvaliteten og konsistensen – men den ressource, vi har, vil gøre det muligt for os at overvåge kvaliteten af den kemoterapibehandling, der gives til alle patienter i hele NHS i næsten realtid.
Denne detaljerede undersøgelse kunne ikke være blevet gennemført uden støtte og hjælp fra alle vores kolleger i hele NHS og Cancer Research UK. Men det er i sidste ende kun muligt på grund af de data, der rutinemæssigt indsamles af NHS som en del af alle kræftpatienters behandling.
Vi vil fortsat bruge disse data omhyggeligt og præsentere vores resultater åbent i vores bestræbelser på at forbedre patientbehandlingen.
Skriv et svar