Årsagerne til anisokori er mangfoldige og varierede. Traditionelt viser fysiologisk anisokori samme asymmetri under lyse og mørke forhold. Følgende flowdiagram til at udlede den specifikke årsag. Se diagrammet nedenfor.

Flowchart til hjælp ved diagnosticering af anisocori Flowchart til hjælp ved diagnosticering af anisocori (modificeret med tilladelse fra Thompson og Pilley)

For specifikke diskussioner af flere af disse emner, se artiklerne Oculomotorisk nerveparese og Horner-syndromet.

Horner syndrom

To tilstande giver almindeligvis normalt reaktive pupiller med anisokori lige eller større i mørke: Horners syndrom og fysiologisk anisokori. I den engelsksprogede litteratur henviser Horners syndrom til sympatiske parese, der påvirker øjet (også kendt som oculosympatisk parese, Claude Bernard-Horners syndrom). Der er bl.a. tale om ptose, miosis og anhidrosis; den nøjagtige præsentation varierer dog alt efter læsionens sted. Årsagerne varierer fra livstruende til benigne tilstande.

Den sympatiske bane begynder i hypothalamus, bevæger sig ned gennem hjernestammen (hvor den ofte er afbrudt i den laterale medulla), gennem den cervikale rygmarv til niveauet for det ciliospinale center af Budge-Waller ved C8-T1, derefter over lungespidsen og stiger i sidste ende opad med carotisarterien ind i sinus cavernosus til pupildilatatorerne og Muller-musklen i øjenlåget. De sudomotoriske svedfibre, der forsyner ansigtet, munder ud i den ydre carotis og dens forgreninger. Den sympatiske nervebane har 3 opdelinger: første orden (hypothalamus til C8-T1), anden orden (C8-T1 til de overlegne cervikale ganglier) og tredje orden (de overlegne cervikale ganglier til pupildilatatorerne og øjenlåget).

Ptosis måler typisk 1-2 mm; miosis måler ofte mindre end 2 mm og er størst i mørke. De sympatiske fibre tjener til at udvide pupillen under mørkeforhold eller som reaktion på psykosensorisk stimulering (dvs. forskrækkelse eller smerte).

Dilatationsforsinkelse henviser til den langsommere udvidelse af den berørte pupil som reaktion på mørke. Det kan vurderes ved at se pupillerne gennem flere cyklusser af lys- og mørkestimulering.

Selve anisocorien er asymptomatisk, og den minimale ptose går ofte ubemærket hen. De tilknyttede træk medfører ofte lægehjælp, eller tilstanden kan blive opdaget tilfældigt af en observatør.

Farmakologisk testning af Horners syndrom er nyttig til bekræftelse af diagnosen og til at hjælpe med lokalisering. Anvendelse af en 4-10 % kokainopløsning til øjenlinser kan afgøre, om Horners syndrom er til stede.

Det vil dog ikke specificere stedet eller årsagen. Kokain forhindrer genoptagelse af noradrenalin og udvider en normal pupil, men ikke en sympathektomeret pupil. Efter instilling af 1-2 dråber 4-10 % opløsning (smertefuldt i flere minutter) korrelerer en postdrop anisocori på mere end 0,8 mm med større end 1000:1 odds for, at patienten har Horners syndrom. Dråberne kræver ca. 30-45 minutter for at få størst effekt, og mere end 2 dråber kan være toksiske for corneaen. Testen resulterer også i positive urinprøver for kokain i flere dage.

Testning med kokain kan give tvetydige resultater, og det kan være vanskeligt at fremskaffe og opbevare sikkert som et kontrolleret stof. Apraclonidin 1% eller 0,5% er blevet foreslået som en erstatning. Hos patienter med Horners syndrom sker der normalt en reversering af anisokori efter bilateral instillation af apraclonidin via lægemidlets svage alfa-1-aktivitet, der virker på en denerveret overfølsom pupil. Der er imidlertid blevet rapporteret falsk negative resultater i denne situation.

Hydroxyamfetamin (Paredrine) stimulerer frigivelse af noradrenalin fra et intakt sympatiske neuron af tredje orden.

Hvis neuronet af tredje orden er intakt og funktionelt, vil hydroxyamfetamin udvide pupillen. Omvendt, hvis tredje ordens neuronet er dysfunktionelt, vil medicinen ikke give denne virkning.

Da hydroxyamfetamin udvider pupillen, hvis de okulære sympatiske neuroner af første eller anden orden er dysfunktionelle, er det ikke et nyttigt screeningsmiddel til påvisning af Horners syndrom (se kokain og apraclonidin, omtalt ovenfor).

Derimod hjælper hydroxyamfetamin med at besvare spørgsmålet “Er det sympatiske neuron af 3. orden intakt?”

Testen fortolkes ved at beregne forskellen mellem graden af anisocoria før og efter medicinering. Hvis anisocorien efter hydroxyamfetamininstillation stiger med 1,2 mm eller mere i forhold til før medicinering, er læsionen postganglionær med mere end 90 % sandsynlighed.

Hydroxyamfetamin kan fås fra lokale eller nationale apoteker, herunder Leiter’s (San Jose, CA; telefon 800-292-6773). Selv om årsagerne til Horners syndrom er variable, er flere tilstande relativt almindelige.

Apraclonidin 0,5 % er lettere tilgængeligt end kokain eller hydroxyamfetamin. Apraclonidin instilleres i begge øjne, og efter 30 minutter bør Horner-pupillen være udvidet (omvendt anisokori).

Horners syndrom af første orden er ofte forårsaget af slagtilfælde, oftest Wallenbergs laterale medullære syndrom.

Sygdom i halshvirvelsøjlen kan forårsage enten et Horner-syndrom af første eller anden orden afhængigt af patofysiologien og placeringen (f.eks. disksygdom eller intrinsisk ledningssygdom såsom syrinx, tumor eller inflammation).

Lungespidslæsioner (f.eks. Pancoast-tumor) kan give et Horner-syndrom af anden orden.

Carotisdissektion giver ofte smerter og ledsages af Horner-syndrom hos mange patienter. Se billederne nedenfor.

Horner syndrom sekundært til carotisdissektion. N Horners syndrom sekundært til carotisdissektion. Bemærk, at graden af anisokori er relativt mild i stuelys. Se også billedet nedenfor af den samme patient.

Horner syndrom som følge af carotisdissektion. Bemærk th Horner syndrom som følge af carotisdissektion. Bemærk stigningen i graden af anisocoria under mørke forhold.

Sygdom i sinus carvernus kan give et Horner-syndrom af tredje orden, ofte ledsaget af andre symptomer relateret til kranienerve III, IV, V eller VI lammelse såsom diplopi.

Horner-syndromet er i nogle tilfælde en komponent af trigeminal autonom cephalgi. Der kan være kortvarig unilateral neuralgiform hovedpine med injektion af konjunktiva og tåreflåd (SUNCT).

Oculomotorisk nervelammelse

Tredje nervelammelse (oculomotorisk nerve), der påvirker den parasympatiske innervation til pupillen, er ofte forbundet med komprimerende patofysiologi (i modsætning til diabetisk eller iskæmisk tredje nervelammelse, som typisk skåner pupillen, og som generelt giver ≤1 mm anisokori i den tredjedel af iskæmiske oculomotoriske nervelammelser, der påvirker pupillen).

Pupillen ved tredje nervelammelse er svagt reaktiv og mydriatisk sammenlignet med den kontralaterale pupil, som vist nedenfor; tilsvarende er anisokorien maksimal i lys.

Typisk pupil ved tredje nervelammelse, med mydriasis Typisk pupil ved tredje nervelammelse, med mydriasis Typisk pupil ved tredje nervelammelse, med mydriasis. Bemærk den manglende evne til at adducere det højre øje. Denne patient har et kraniebaseret meningiom, der komprimerer den højre tredje nerve. I hvile er der fuldstændig ptose på højre øje; der er dog observeret en løftning af øjenlåget ved forsøg på adduktion af højre øje, hvilket er i overensstemmelse med aberrerende regeneration.

En isoleret udvidet pupil uden okulær dysmotilitet eller ptose repræsenterer sjældent (“aldrig”) en tredje nervelammelse (det er vigtigt at kontrollere ekstreme blikke for subtile fejljusteringer, der tyder på en delvis oculomotorisk nervelammelse). Det er mere sandsynligt, at det er relateret til en tonisk, mekanisk eller farmakologisk påvirket pupil.

Pupillen kan indsnævre sig ved adduktion på grund af aberrerende regeneration. Lægen bør teste for pupil-gaze synkinesis ved at patienten ser i det fjerne, mens han bevæger det mistænkte øje i adduktion.

Pharmakologisk pupil

Den farmakologisk udvidede pupil er større end ved de fleste andre årsager til anisokori med mydriasis (ofte måler den 8-9 mm i starten).

Pupillen reagerer ikke på lysstimuli, nærstimuli eller 1% pilocarpinopløsning; mekanisk irisforstyrrelse kan også være årsag til sådanne fund og kan skelnes ved spaltelampeundersøgelse.

De øvrige undersøgelsesfund (dvs. motilitet, øjenlåg, fundus, trigeminusfunktion) bør være normale, bortset fra nærsynethed (som normaliseres ved brug af en pluslinse til læsning).

Instillation af atropinlignende stoffer kan være enten utilsigtet eller forsætlig, og potentielle kilder til en sådan eksponering bør søges (f.eks. gamle øjendråber i huset, eksponering for medicin såsom inhalatorer , eksponering for giftige planter såsom Datura ).

Mekanisk

Mekanisk skade på selve irismusklen som følge af traumer, kirurgisk indgreb (f.eks. kataraktekstraktion), irissynakier (uveitis) og iridocornealt endothelialsyndrom kan give anisokori.

Akut vinkellukning er en vigtig årsag til mekanisk irisdysfunktion og dårlig pupilreaktivitet. En akut stigning i det intraokulære tryk kan medføre, at iris mekanisk lukker det trabekulære netværk (eller drænkanalerne) i forkammerets vinkel til. Den akutte præsentation omfatter ofte smerter, hornhindeødem, forhøjet intraokulært tryk og en lysfikseret pupil i midterposition. Vinkellukkende glaukom er hyppigere hos hyperope og hos visse racer som f.eks. asiater og inuitter. Præsentationen kan forveksles med aneurysmal oculomotorisk nervus palsy på grund af smerten og den fikserede pupil, men cornea-ødem og normal motilitet med vinkellukning hjælper med at adskille disse enheder. Behandlingen er rettet mod akut sænkning af det intraokulære tryk.

Lyslampeundersøgelse, som ofte er et nyttigt diagnostisk værktøj, viser udtynding eller defekter i iris eller tegn på tidligere eller nuværende inflammation.

Tonisk pupil

Toniske pupiller reagerer dårligt på lys, men livligt på et nært mål, og de opretholder denne nærinducerede miosis i en længere periode (tonisk). Denne tilstand udgør et af de nærlysdissociationssyndromer. Andre nærlysdissociationssyndromer omfatter følgende:

  • Autonomiske neuropatier (f.eks, DM)

  • Svær skade på afferent system

  • Aberrant regeneration CN3

  • Parinaud dorsal midbrain syndrom

  • Argyll Robertson pupiller

    • Den klassiske toniske pupil er den toniske Adie-pupil. Adie tonisk pupil reagerer tonisk på nærstimulering (pupillen er længere tid om at redilatere efter nærfiksering).

    Lyslampeundersøgelse er nyttig, idet den ofte påviser irissektorpalyse (kun en del af iris reagerer på lys), vermiforme irisbevægelser (radialt orienterede irisbevægelser eller “purse-stringing”) og giver en fremragende forstørrelse til at observere nærlysdissociation. Pupillen kan være overfølsom over for svag (1/8-1/16%) pilocarpinopløsning, som ikke forsnævrer en normal pupil.

    Transient anisocoria: Dette er blevet dokumenteret som et intermitterende træk i flere tilstande. Oftest afspejler det en benign tilstand og kan være forbundet med migrænehovedpine, især hvis der ikke er andre associerede træk, men det kan repræsentere forbigående parasympatisk eller sympatisk dysfunktion af andre årsager.

    Autoimmun autonom ganglionopati er en sjælden årsag til anisokori.