Anisocoria er et begreb, der bruges til at beskrive pupilasymmetri, og det kan skyldes en fysiologisk eller patologisk proces. Nedenstående er en trinvis spørgsmålsbaseret konstruktion, som undersøgeren bruger til at hjælpe med at diagnosticere vigtige tilstande, der giver anisokori.

Til at begynde med vurderes patientens pupiller i hvile i omgivende lys og det fastslås, om der er en anisokori (pupilasymmetri).

Dernæst testes pupilforsnævring til lys. Reagerer begge pupiller korrekt?

A.

Hvis ja, er problemet ikke med det parasympatisk drevne konstriktionssystem (fordi begge pupiller reagerede normalt på lys). Sænk derfor lyset i rummet for at vurdere pupillerne i hvile i svagt lys. Dæmpet lys udfordrer det sympatisk drevne pupiludvidelsessystem mere end omgivende lys; derfor vil en abnormitet i dilatationssystemet være mere tydelig i dæmpet lys, fordi det normale øje vil udvide sig yderligere, mens det unormale øje ikke vil gøre det, hvilket vil øge asymmetrien. Øges anisokorien i svagt lys?

i.

Hvis ikke, er anisokorien sandsynligvis fysiologisk anisokori (en ikke-patologisk pupillarasymmetri).

ii.

Hvis ja, er anisokorien sandsynligvis sekundær til et Horners syndrom (en abnormitet i det sympatiske input til pupillen). Bemærk, at ved et Horners syndrom kan den unormale pupil udvide sig, men den vil gøre det med en forsinkelse (en forsinkelse på > 5 s). Når man overvejer et Horners syndrom, skal man også kontrollere for tilknyttede tegn som f.eks. ptose, der opstår på grund af dårlig sympatisk tone til Müllers muskel (som er delvist ansvarlig for øjenlågselevation).

a.

For at bekræfte tilstedeværelsen af et Horners syndrom skal man udføre den aktuelle kokaintest. I gennemsnit vil den unormale pupil ved Horners syndrom 1 time efter påføring af 5 % aktuelt kokain udvide sig mindre end 0,5 mm, mens pupillen ved fysiologisk anisokori vil udvide sig 2,1 mm. (Bemærk, at kokain fra denne test kan påvises i urinprøver i mindst flere dage.)

b.

For yderligere at skelne, om Horners syndromet skyldes en præganglionær (1. eller 2. ordens læsion) eller en postganglionær (3. ordens læsion), kan man udføre 1% hydroxyamfetamin (paredrin) test (vent mindst 1-2 dage efter udførelsen af kokaintesten for at gøre dette). Hydroxyamfetamintesten vurderer selektivt neuronet af 3. orden (det overlegne cervikale ganglion), fordi den stimulerer frigivelsen af noradrenalin i den synaptiske kløft ved terminus af den sympatiske kædes slutneuron (hvorimod kokain i stedet for hæmmer genoptagelsen af noradrenalin i den synaptiske kløft). Hvis pupillen efter 45 minutter reagerer på hydroxyamfetamin, er læsionen præganglionær, mens den, hvis den ikke gør det, er postganglionær.

B.

Hvis nej (hvis begge pupiller ikke forsnævres ved lys), vurderes det, om pupillerne reagerer på nær akkommodation.

i.

Hvis den mindre pupil ikke reagerer på lys, men reagerer på nær akkommodation, kan det være sekundært til en Argyll Robertson-pupil, som er en lille (1-2 mm) pupil, der er uregelmæssig og karakteristisk nok ikke reagerer på lys, men reagerer godt på nær akkommodation.

ii.

Hvis den mindre pupil ikke reagerer på lys eller nær akkommodation, er den sandsynlige diagnose en irisafvigelse.

iii.

Hvis den større pupil ikke reagerer på lys (eller kun reagerer langsomt efter langvarig belysning), men reagerer på nær akkommodation, er den sandsynlige diagnose en Adie’s tonisk pupil.

a.

For yderligere at vurdere for tilstedeværelsen af en Adie’s tonisk pupil, instilles svag (0.1%) pilocarpin (en direkte virkende kolinerg agonist), som vil medføre pupilforsnævring i en Adie’s tonisk pupil.

b.

Hvis den større pupil ikke reagerer på lys, nær akkommodation eller svagt pilocarpin, skal der instilles koncentreret (1%) pilocarpin. Hvis pupillen reagerer på 1% pilocarpin, er det muligt, at der er tale om en oculomotorisk lammelse eller en irisafvigelse. Hvis den større pupil ikke reagerer på 1% pilocarpin, er en farmakologisk blokade fra et parasympatholytisk middel mulig.