Abstract
Vi rapporterer om en 57-årig mand med akut trombocytopeni, leucopeni og multiorgan dysfunktion. Patienten var fra Nordkorea og arbejdede midlertidigt i Dubai, De Forenede Arabiske Emirater, da han blev syg i marts 2009. På samme tidspunkt og ukendt for os blev mange patienter med lignende kliniske manifestationer indlagt på hospitaler i Kina. De kinesiske tilfælde, som blev identificeret mellem marts og juli 2009, blev for nylig rapporteret som værende smittet med en stamme af bunyavirus, der er født af flåter, hvilket er en ny sygdom. Virusinfektionen blev dokumenteret hos patienter fra det centrale Kina og den region, der deler grænse med Nordkorea. De kliniske manifestationer, tidspunktet for sygdomsudbruddet og patientens geografiske forbindelse med den region, hvor sygdommen er endemisk, tyder på, at patienten havde SFTS bunyavirusinfektion.
1. Indledning
Severe feber and thrombocytopenia syndrome (SFTS) er en nyligt identificeret sygdom i Kina, som er forårsaget af en stamme af bunyavirus. Sygdommen er karakteriseret ved feber, trombocytopeni, leukopeni, blødning og multiorgandysfunktion og har en dødelighed på 30 %. Den overføres af en flåt og er ikke blevet rapporteret uden for Kina. Den kliniske og epidemiologiske beskrivelse af sygdommen i den engelske litteratur er sparsom .
2. Case Presentation
En tidligere rask 57-årig nordkoreansk mand, der arbejdede i Dubai, De Forenede Arabiske Emirater (UAE), udviklede et akut hæmoragisk slagtilfælde i marts 2009. Der var ingen anamnese for traumer, misbrug af tobak eller alkohol, eksponering for giftige dampe eller støv eller rejser uden for UAE inden for de sidste 12 måneder. Ved fysisk undersøgelse var han døsig og bevægede alle fire ekstremiteter. Temperaturen var normal, blodtrykket 220/116 mmHg, og hjertefrekvensen 98 pr. minut. CT-scanning af hjernen viste en thalamisk blødning med blodudvidelse i ventrikelsystemet, og CT-angiografi viste ingen tegn på et aneurisme. Patienten blev intuberet, brysttubus blev anbragt på grund af en venstre pneumotorax på intubationstidspunktet. Blodtrykket krævede kun kontrol med labetolol i de første par dage. Ved indlæggelsen var hæmoglobin 16,6 g/dL, neutrofile 8,9 × 109/L, lymfocytter 0,8 × 109/L og trombocytter 130 × 109/L. Inden for 48 timer udviklede patienten feber, alvorlig neutropeni, trombocytopeni og en mere dybtgående lymfocytopeni (figur 1) samt hud- og lungeblødning. Koagulationstests var normale. Knoglemarvsundersøgelsesresultater er vist i figur 2. Toksicitetsundersøgelsen var negativ. Flowcytometri afslørede normale CD8- og lave CD3-, CD4- og CD19-celletal; IgG-niveauet var nedsat. Der udviklede sig lungebetændelse og K. pneumoniae-sepsis, men der var ingen tegn på dissemineret intravaskulær koagulation, hæmolyse eller nedsat nyrefunktion. Der blev indledt behandling med Tazocine, immunoglobuliner, granulocyt-koloni-stimulerende faktor, steroider og interleukin-11. CT-scanning af brystet viste bilateral pneumothorax, lungebullae og konsolidering; patientens iltning af blodet var imidlertid relativt god under hele hospitalsopholdet, og serumaktiviteten af alfa-1-antitrypsin var normal. Test for systemisk lupus erythematosus, antiphospholipidsyndrom og c- og p-ANCA var negative. Test for HIV1, HIV2, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, herpes simplex-virus og Mycoplasma pneumoniae-infektion var alle negative ved indlæggelsen og tre uger senere. Infektion med Legionella pneumophila blev udelukket med negativ urinprøve for dens antigen. I løbet af den tredje og fjerde uge af indlæggelsen havde patienten hepatitis og myositis. Akut hepatitis A, B og C-infektion blev udelukket med gentagne serologiske test, og test for Dengue og Krim-Congo hæmoragisk feber (CCHF) var negative. I den fjerde uge af hospitalsopholdet havde patienten fuldstændig quadriplegi med bevaret smerte- og berøringsfornemmelse. Der udviklede sig en paralytisk ileus på grund af autonom neuropati og blev behandlet konservativt. Elektroneuromyografisk undersøgelse afslørede tegn på axonal motorisk radikuloneuropati, og undersøgelse af cerebrospinalvæske viste fund, der var i overensstemmelse med aseptisk meningitis. Der blev givet gentagne doser af immunoglobulin, og patienten begyndte at komme sig. På den 60. hospitalsdag var hans motoriske kraft 4/5 og i bedring, alle celletællinger og biokemiske tests var normale, og han blev udskrevet til hjemmet.
Blodcelletællinger under indlæggelse på hospitalet. Forkortelser: IL-11: interleukin-11; G-CSF: granulocyt-koloni-stimulerende faktor; Imm.Glob: humane immunoglobuliner.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Knoglermarvsundersøgelse: (a) let hypocellularitet. (b) Positiv histiocytefarve for CD68-markør. (c) Myeloid cellelinje bestående hovedsagelig af promyelocytter med fremtrædende Golgi-apparat og fraværende neutrofile og metamyelocytter (modningsstop). (d) Histiocytter og promyelocyt (centrum) med en sjælden histiocyt, der viser hæmofagocytose.
3. Diskussion
De kliniske manifestationer hos vores patient kan bedst forklares med en systemisk virusinfektion, og på epidemiologisk og klinisk grundlag var det sandsynligvis SFTS bunyavirus.
3.1. Epidemiologi
Vores patient havde kliniske manifestationer svarende til dem hos patienter med SFTS bunyavirus-infektion. Udbruddet af hans sygdom (marts 2009) skete samtidig med udbruddet af epidemien af SFTS bunyavirus-infektion i Kina (marts-juli 2009). Desuden var nogle af de kinesiske patienter fra Liaoning-provinsen, der har fælles grænse med Nordkorea . Den kliniske præsentation og den rum- og tidsmæssige epidemiologi af patientens sygdom tyder således på, at han havde SFTS bunyavirusinfektion. Vores patient rapporterede ikke om flåtbid i fortiden, men fraværet af flåtbid i fortiden er almindeligt hos patienter med sygdomme, der overføres af flåter. Fraværet af en historie om nylige rejser til hjemlandet er et manglende led i dette tilfælde. Inkubationstiden og varigheden af virusets persistens i kroppen er endnu ukendt. Selv om der ikke tidligere er rapporteret om overførsel af SFTS fra menneske til menneske, kan det ikke helt udelukkes; andre flåtbårne bunyavirus kan overføres parenteralt via kropsvæsker og væv i situationer, hvor der er tæt kontakt mellem mennesker. Vores patient opholdt sig i udlandet sammen med sine landsmænd i et tætbefolket miljø, der er skabt til midlertidige arbejdstagere, hvor mænd med jævne mellemrum kommer fra og rejser til deres hjemland. I et sådant miljø kan det være muligt at overføre infektiøse agenser ved direkte kontakt; tidligere er dette sket med CCHF i Dubai, en anden bunyavirusinfektion . Ligeledes kan import af inficerede flåter fra hjemlandet ikke udelukkes, da leddyrsbårne sygdomme spredes lettere i de dårligt stillede befolkningsgrupper .
3.2. Kliniske manifestationer
Det fulde spektrum af kliniske manifestationer af SFTS er ikke veldokumenteret i engelsksproget litteratur. Cerebral blødning hos patienten kunne have været forårsaget af en virusinduceret vaskulitis . Vaskulitis associeret med ANCA autoantistoffer blev udelukket med negative test . CT-angiografi kan muligvis ikke påvise små vaskulitiske forandringer, og fraværet af aneurisme udelukker ikke vaskulitis . Hypertension hos vores patient er en usandsynlig årsag til hjerneblødning og mere sandsynligt en umiddelbar reaktion på et øget intracerebralt tryk som følge af blødning; patienten havde efterfølgende hverken hypertension eller tegn på forudgående hypertension. Forbigående trombocytopeni, neutropeni og lymfocytopeni var højst sandsynligt også en konsekvens af virusinfektion, da der ikke er beviser for andre mulige årsager: multisystemsygdomme, lægemidler og toksiner . Knoglemarvsfund er også i overensstemmelse med virusinfektion (figur 2). Flere virusinfektioner kan give lymfocytopeni og lavt IgG-niveau via “cytokinstorm”, som også er forbundet med en depression af granulocyt- og monocyttallene, som begge var nedsat hos vores patient . Bakteriel sepsis hos patienten kunne give neutropeni og trombocytopeni, men dette er udelukket på grund af tilstedeværelsen af cytopenier før udviklingen af bakteriel infektion. På samme måde kan slagtilfælde-induceret immunosuppression give neutropeni, men trombocytopeni, myositis, hepatitis og Guillain-Barre-neuropati er ikke en del af dette syndrom . Akut hepatitis og myositis kunne være forårsaget af flere virustyper, men gentagne test for disse agenser var negative. Den type og de doser af medicin, som patienten fik, er ikke stærkt forbundet med udviklingen af hepatitis og myositis. Tilsvarende er det usandsynligt, at K. pneumoniae-infektion er en årsag til myositis . Endvidere var der ingen tegn på primære multisystem-sygdomme, der kunne forårsage hepatitis og myositis. Følgelig bliver uidentificeret virus den mest sandsynlige ætiologi for hepatitis og myositis. Akut motorisk axonal neuropati af Guillain-Barré-syndromtypen var til stede hos vores patient og var tidligere relateret til flere bakterielle og virale infektioner. Ingen af vores gentagne prøver var dog positive for disse infektioner. Endvidere blev Guillain-Barré syndromet rapporteret hos patienter med undertrykt immunfunktion af lægemidler, HIV og CMV, men disse årsager blev udelukket hos vores forbigående immunsupprimerede patient .
Sammenfattende kan de kliniske manifestationer hos vores patient bedst forklares med systemisk virusinfektion. Vi har ikke fundet i litteraturen en sådan kombination af manifestationer hos en enkelt patient. Tilstedeværelsen af akut trombocytopeni, neutropeni, lymfocytopeni, blødning og multiorgan dysfunktion blev alle rapporteret hos patienter med SFTS bunyavirusinfektion . Fraværet af høj feber ved indlæggelsen taler imod SFTS hos vores patient. Temperaturen steg imidlertid, da trombocytopeni og leukopeni udviklede sig på trods af administration af steroider.
4. Konklusion
Kliniske manifestationer og sygdommens spatiotemporale epidemiologi tyder på diagnosen SFTS bunyavirusinfektion.
Skriv et svar