Indledning
Akut mellemørebetændelse (AOM) viser sig i løbet af dage til uger, typisk hos små børn, og er karakteriseret ved stærke smerter og synlig betændelse i trommehinden. Patienten kan også have systemiske træk som f.eks. feber og utilpashed.
Og selv om AOM er en almindelig tilstand hos små børn, kan den ramme alle aldersgrupper, herunder nyfødte. Vigtigt er det dog, at hos børn i skolealderen kan tilbagevendende episoder føre til tid uden for uddannelse og potentiale for udvikling af kroniske problemer, såsom høretab og udviklingsforsinkelse.
Mere end to tredjedele af børnene vil have haft mindst en enkelt episode af akut otitis media inden 3-årsalderen.
Patofysiologi
Bakteriel infektion i mellemøret skyldes nasopharyngeale organismer, der vandrer via det eustakiske rør.
Anatomien af det eustakiske rør hos yngre børn er umoden og er typisk kort, lige og bred (bliver kun mere skråt, efterhånden som barnet vokser), hvilket betyder, at infektion er mere sandsynlig.
Fælles forårsagende bakterier omfatter S. pneumoniae (den mest almindelige), H. influenza, M. catarrhalis og S. pyogenes, der alle er almindelige mikrobiota i de øvre luftveje. Almindelige virale patogener er respiratorisk syncytialvirus (RSV) og rhinovirus.
Figur 1 – Mellemøret, fra trommehinden til det ovale vindueRisikofaktorer
Risikofaktorer for AOM omfatter alder (højeste alder 6-15 måneder), køn (mere almindeligt hos drenge), passiv (parenteral) rygning, flaskefodring og kraniofaciale abnormiteter
Rekursiv AOM ses hyppigere ved brug af sutter, som typisk fodres på ryggen, eller hvis første episode af AOM opstod <6måneder. AOM er hyppigst i vintersæsonen.
Kliniske træk
Fælles symptomer på AOM omfatter smerter, utilpashed, feber og coryzale symptomer, der varer i nogle få dage. Smerter kan være svære at fortolke hos små børn, men de kan trække i eller vugge det øre, der gør ondt, virke irritable, uinteresseret i mad eller have opkastninger.
På otoskopi vil trommehinden (TM) se erythematøs ud og kan være udbulet. Hvis dette væsketryk har perforeret TM*, kan der være en lille revne synlig med purulent udflåd i øregangen. Patienterne kan have et konduktivt høretab eller en cervikal lymfadenopati.
Det er vigtigt at teste og dokumentere funktionen af ansigtsnerven (på grund af dens anatomiske forløb gennem mellemøret). Undersøgelsen bør også omfatte kontrol af eventuelle intrakranielle komplikationer, cervikal lymfadenopati og tegn på infektion i svælget og mundhulen.
*Alle ekstreme smerter, der pludselig forsvinder, efterfulgt af øreudflåd, tyder på en bristet trommehinde.
Figur 2 – En erytematøs og udbulende trommehinde ved AOM, set på otoskopDifferentielle diagnoser
De vigtigste differentialdiagnoser for AOM er kronisk suppurativ otitis media (CSOM), otitis media med effusion (OME) og otitis externa (OE).
Undersøgelser
De fleste tilfælde kan diagnosticeres klinisk; blodprøver, såsom FBC og CRP, vil hjælpe med at bekræfte et infektiøst billede og kan være nyttige til at måle respons på behandling.
Alle udladninger bør sendes til væske MC&S, og blodkulturer bør overvejes, hvis patienten viser tegn på sepsis.
Behandling
De fleste tilfælde af akut otitis media vil forsvinde spontant inden for 24 timer, næsten alle inden for 3 dage.
Alle patienter bør i første omgang behandles med simple smertestillende midler. Der er ikke behov for at behandle med antibiotika i de fleste tilfælde, og der kan anvendes en “se og vente”-tilgang, forudsat at der ikke er nogen foruroligende træk (som diskuteret nedenfor).
Grommeter kan også anvendes til at behandle tilbagevendende AOM i nogle tilfælde.
Antimikrobiel behandling
Antibiotika bør undgås, medmindre der ses en betydelig forværring eller sygdomsprogression. Orale antibiotika kan overvejes i tilfælde af:
- Systemisk utilpashed hos børn, der ikke kræver indlæggelse
- Kendte risikofaktorer for komplikationer, såsom medfødt hjertesygdom eller immunosuppression
- Utilpashed i 4 dage eller mere uden bedring, med kliniske træk, der stemmer overens med akut otitis media
- Udflåd fra øret (sørg for, at der tages svaberprøver, før antibiotikabehandling påbegyndes)
- Børn under 2 år med bilaterale infektioner
- Voksen med systemisk utilpashed, forudsat at de ikke er septiske og ikke har tegn på komplikationer
Indlæggelse bør overvejes for alle børn under 3 måneder med en temperatur >38c, eller i alderen 3-6 måneder med en temperatur >39c, med henblik på yderligere vurdering.
Også bør man overveje indlæggelse for børn med tegn på en AOM-komplikation eller børn med systemisk utilpashed. Patienter med et cochlear-implantat skal ses af en specialist og kan kræve indlæggelse.
Komplikationer
Variable komplikationer af AOM kan omfatte mastoiditits, meningitis, facialisparese, intrakraniel absces, sigmoid sinustrombose og kronisk otitis media.
Mastoiditis
En af de vigtigste komplikationer ved AOM at overveje er mastoiditis.
Mellemøret og mastoidet er ét hulrum, og som sådan vil der næsten altid være en vis grad af mastoiditis ved AOM. Hvis inflammationen i luftcellerne imidlertid udvikler sig til nekrose og subperiostal absces, er det meget bekymrende.
Det viser sig klinisk som en sumpet, erythematøs hævelse bag øret, der, hvis den ikke behandles, udvikler sig til at skubbe pinna fremad. Hos børn viser mastoiditis sig på samme måde.
Alle mistænkte tilfælde bør indlægges til IV-antibiotika og undersøges yderligere via CT af hovedet, hvis der ikke ses nogen forbedring efter 24 timer med IV-antibiotika.
Der er en højere risiko for intrakraniel spredning og meningitis, hvorfor tilfælde ofte overvejes til mastoidectomi som endelig behandling, hvis der ikke ses nogen forbedring med IV-antibiotika
Figur 3 – Mastoiditis, en relativt almindelig komplikation til AOMKey Points
- Akut otitis media er en almindelig infektion i mellemøret, som oftest ses hos små børn
- Diagnosen er klinisk, idet de fleste patienter har varierende grader af smerter, utilpashed, feber og coryzale symptomer
- De fleste tilfælde kan behandles konservativt via simple analgetika og uden antibiotika
- En vigtig komplikation er mastoiditis, hvorved infektionen spreder sig til mastoidens luftceller
Skriv et svar