ADHD hos voksne (ADHD hos voksne)

• Sygdomslokalitet
• Fremtræden
• Fremkaldende faktorer
• Makroskopiske træk
• Naturlig historie
• Klinisk historie
• Klinisk undersøgelse
• Specifikke undersøgelser
• Prognose

Sygdomsområde

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) er et neuroadfærdssyndrom, der er karakteriseret ved hyperaktivitet, impulsivitet og/eller uopmærksomhed.1-4 Mens disse symptomer opleves af alle mennesker fra tid til anden, er de alvorlige og vedvarende hos personer med ADHD og forstyrrer derfor disse personers normale funktion.1,2,4,5

Individer, der lider af ADHD, har ofte problemer med at fungere i sociale, akademiske og erhvervsmæssige miljøer. De kan have svært ved at følge anvisninger, huske oplysninger, koncentrere sig, organisere opgaver eller udføre arbejde inden for tidsfristerne.1-4

Selv om det er bedst kendt som en tilstand hos børn i førskolealderen og de tidlige skoleår, anerkendes tilstedeværelsen af ADHD i stigende grad hos nogle voksne som en rest af deres barndomstilstand. ADHD hos voksne blev første gang observeret i 1976 og blev først optaget i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders som en tilstand, der adskiller sig fra lidelsen i barndommen, i 1987.6

Incidens

Mellem 30 % og 70 % af børn med ADHD vil fortsat udvise symptomer på lidelsen i voksenalderen.2 Konservative prævalensprocenter anslår, at næsten 1 ud af 20 voksne i den almindelige befolkning har ADHD.7 National Comorbidity Survey Replication (NCSR), en nationalt repræsenteret husstandsundersøgelse i USA, anslog prævalensen af ADHD til 4,4 % hos voksne i alderen 18-44 år.7 Baseret på australske befolkningstal anslås det, at over 360.000 australiere mellem 18 og 44 år har ADHD.8

I 2003 fik mindre end 0,1 % af den voksne befolkning ordineret stimulerende medicin for ADHD. Dette svarer til en sats på 7 pr. 10.000 voksne og understreger den betydelige underdiagnosticering af lidelsen.9

Det er interessant at bemærke, at den voksne tilstand er lige udbredt hos mænd og kvinder.10 Men for hver voksen kvinde, der får stimulerende medicin, er der 1,7 voksne mænd, der får stimulerende medicin.9

Dette viser, at tilstanden er underbehandlet hos kvinder.

Da der ikke er noget, der tyder på forskelle i remissionsraten mellem mænd og kvinder, kan det også afspejle underdiagnosticering af ADHD hos piger.10

For mere information om ADHD hos børn, se ADHD hos børn.

Prædisponerende faktorer

ADHD er en vedvarende tilstand, der opstår i den tidlige barndom. Voksne, der blev diagnosticeret med eller har oplevet symptomer på ADHD som er mere tilbøjelige til at have ADHD som voksne.2 Der er dog ingen beviser for, at ADHD kan opstå hos voksne.6 Nedenstående er en oversigt over prædisponerende faktorer for ADHD hos børn, som har potentiale til at strække sig til voksenalderen.

Genetiske faktorer

Der er en stor mængde beviser fra genom-dækkende koblingsundersøgelser til støtte for den arvelige karakter af ADHD med en gennemsnitlig konkordansrate på 0,76.11 Desuden menes det, at den genetiske indflydelse er stærkere forbundet i de tilfælde, der fortsætter til voksenalderen sammenlignet med dem, der aftager i løbet af ungdomsårene. Selv om det er klart, at ætiologien af ADHD har en stærk genetisk komponent, og mange gener er blevet knyttet til tilstanden, er omfanget af neurotransmittergenernes involvering stadig stort set ukendt, f.eks. hvilke af disse der er indikeret i visse ADHD-subtyper.12

ADHD er et komplekst træk, hvilket gør det vanskeligt at identificere specifikke gener, der er forbundet med forstyrrelsen. For eksempel har nyere undersøgelser set på de gener, der er forbundet med forskellige ADHD-subtyper, hvilket har afsløret, at man mener, at interaktionerne mellem visse gener i specifikke miljøer for specifikke ADHD-subtyper viser variationer. Indtil videre har der været over 215 gener, der er forbundet med ADHD, men ingen af de genvariationer, der i øjeblikket er undersøgt, har præsenteret sig som de eneste formidlere af lidelsen.11

Det sagt, har der været nogle bemærkelsesværdige gener, der er blevet identificeret som prædisponerende faktorer for lidelsen. Genetisk forskning har hidtil i høj grad fokuseret på dopaminerge gener på grund af dopaminets formodede indflydelse på adfærdsforstyrrelser og som et mål for ADHD-behandling. Øgede niveauer af dopaminaktivitet ses også ved neuroafbildning af ADHD-hjernen. Polymorfismer i dopamintransportergenet (DAT) samt D4- og D5-receptorgenerne er blevet knyttet til ætiologien af ADHD.12

Den nedsatte serotoninaktivitet er forbundet med dårlig arousal, og derfor er en undergruppe af serotonergiske gener også blevet identificeret som lovende kandidatgener, herunder serotonintransportergenet og serotonin 2A-receptorgenet.12

Miljø- og familiefaktorer

Børn, der har en genetisk disposition, er mere tilbøjelige til at udtrykke symptomer på forstyrrelsen, når de udsættes for visse miljøer.5

Belastning med cigaretter, alkohol og andre stoffer (f.eks. kokain) under graviditeten kan øge risikoen for ADHD. Børn i førskolealderen med højere niveauer af bly i kroppen har også en højere risiko for at udvikle ADHD.2

Chaotisk forældreskab kan øge risikoen for at udvikle ADHD, men forholdet mellem ADHD og forældreskab kan skyldes både negative aspekter af barnet, der påvirker forældrenes adfærd, og forældrenes indflydelse på barnets adfærd. Det har vist sig, at adfærd hos forældre, der er mere krævende, aversive, negative, kontrollerende, indgribende, misbilligende, magtfuldbyrdende og mindre belønnende, forværrer ADHD-symptomer.5

Børn fra lavere socioøkonomiske klasser har en højere forekomst af ADHD og er mere tilbøjelige til at blive underbehandlet for deres lidelse. Den øgede forekomst af ADHD hos fattigere børn menes at være forbundet med varierende eksponering for risikofaktorer (f.eks. tobaksudsættelse in utero, blyeksponering i barndommen, komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel). Desuden kan ADHD’s arvelige karakter og dens negative indvirkning på de sociale, akademiske og karrieremæssige resultater medføre, at ADHD-patienterne samles i lavere socioøkonomiske grupper.1

Det bør indgå i fremtidige sundhedsforebyggelsesstrategier at tage fat på disse prædisponerende faktorer.

Anlægsfaktorer

Undersøgelser har vist en mulig sammenhæng mellem brugen af cigaretter og alkohol under graviditeten og risikoen for ADHD hos afkommet. Mødrenes stofmisbrug (f.eks. kokain, nikotin) kan også være forbundet med ADHD-lignende symptomer.2

Svangerskab og fødselskomplikationer (f.eks. for tidlig fødsel) er blevet kædet sammen med en øget forekomst af ADHD.1

Erhvervede hjerneskader kan også øge risikoen for ADHD.13

Hjernestrukturfaktorer

Nogle undersøgelser tyder på, at ADHD skyldes en kompromitteret struktur i områder af hjernen, der har med hæmning og opmærksomhed at gøre. Undersøgelser viser, at de hjernekredsløb, der forbinder den præfrontale cortex, striatum og lillehjernen, fungerer dårligt hos børn med ADHD.14

En anden undersøgelse, en case-kontrolundersøgelse af ADHD-børn, der blev matchet efter alder og køn med ikke-ADHD-kontroller, rapporterede om reduceret hjernestørrelse blandt ADHD-børn, hovedsagelig i de bageste, men også i de forreste regioner af hjernen. I undersøgelsen blev der anvendt magnetisk resonansbilleddannelse til at kortlægge den regionale hjernestørrelse og abnormiteter i den grå substans. Den rapporterede også om markante stigninger i grå substans i de bageste temporale og inferior parietale cortexer bilateralt.15

Neurophysiologiske faktorer

ADHD-symptomer kan være et resultat af kognitiv deregulering, hvor barnets adfærd skyldes utilstrækkelig forudseenhed, planlægning og kontrol, hvilket fører til impulsive reaktioner og højere fejlfrekvens.5

En anden forklaring på den impulsive reaktion er hypotesen om “forsinkelsesaversion”, hvor barnet foretager en mere impulsiv reaktion, fordi det giver mulighed for hurtigere at fuldføre en opgave og derfor undgår forsinkelse.5

I en situation, hvor barnet ikke har kontrol (f.eks. i et klasseværelse, hvor det forventes at opføre sig på en bestemt måde), kan barnet opnå kontrol ved enten at dagdrømme (uopmærksomhed) eller ved at fifle (hyperaktivitet).5

Dietary factors

ADHD er blevet sat i forbindelse med indtagelse af fødevaretilsætningsstoffer, farvestoffer og raffineret sukker. Disse stoffer har vist sig at forværre ADHD-symptomer. Diæter, der udelukker fødevarer, der indeholder stoffer, som forværrer adfærdsproblemer, som f.eks. den FAILSAFE-diæt, der er udviklet i Australien, har været anvendt som behandling af ADHD siden 1980’erne.18 Selv om sammenhængen mellem kost og ADHD-symptomer er klar, har kostinterventioner alene vist sig utilstrækkelige til at behandle symptomerne på ADHD og anvendes bedst i kombination med farmakologiske og pædagogiske interventioner.5

Børn med jernmangel har mere alvorlige symptomer på ADHD end børn uden jernmangel.17

Makroskopiske træk

Der er konstaterede forskelle i hjernen hos personer med ADHD,10 med abnormiteter i hjernens struktur og funktion, der har direkte indflydelse på adfærden. En metaanalyse af ADHD-forskning, som omfattede mere end 6.000 deltagere, viste, at mange med ADHD har forringelser af den eksekutive funktion, specifikt i responshæmning, årvågenhed, arbejdshukommelse og nogle områder af planlægning.19 Desuden lider voksne med ADHD af vanskeligheder med vedvarende opmærksomhed og koncentration, indre rastløshed og uro, impulsivitet i kognition og adfærd, hurtigt skiftende stemninger og irritabilitet.20

Naturlig historie

ADHD hos voksne fortsætter fra barndommen. Nogle voksne vokser op med ADHD, der blev diagnosticeret i barndommen, mens andre forbliver uvidende om, at de har lidelsen.2 ADHD hos voksne deler mange karakteristika med lidelsen i barndommen, selv om voksne ofte er bedre i stand til at kontrollere adfærd og maskere vanskeligheder. Et barn, der altid er “på farten”, kan vokse op og blive en voksen, der er mindre tydeligt hyperaktiv, men som oplever intense følelser af rastløshed og problemer med at slappe af. Derfor er de mere tilbøjelige til at overanstrenge sig selv. Andre voksne kan udvise utålmodighed, når de står i køer eller kører bil, og impulsivitet i forbindelse med opsigelse af job og forbrug. De kan ofte klage over at miste ting (f.eks. nøgler, tegnebøger), at komme for sent til aftaler eller at glemme vigtige ting (f.eks. at hente børn eller betale forbrugsregninger).18

Disse symptomer fører til højere forekomst af skilsmisse, trafikforseelser, stofmisbrug og overspisning. Op til 30 % af voksne med ADHD retter dog deres overskydende energi mod arbejde og opnår succes inden for udfordrende erhverv og iværksætteri.18

Kerneadfærdssymptomer på ADHD

Adfærdssymptomerne på ADHD kan klassificeres efter tre kernesymptomer: uopmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet.10

Uopmærksomhed

Uopmærksomhed er ikke almindeligvis et symptom, som patienterne rapporterer som deres nuværende problem, da de ofte udvikler strategier til at reducere eller overvinde den resulterende forringelse af deres daglige funktion.25 Anerkendelsen af dette symptom er normalt dårlig, og det anerkendes normalt – hvis overhovedet – af partnere eller familiemedlemmer snarere end af patienten.2

Voksne med ADHD går ikke længere i skole, så en almindelig beskyttelsesstrategi er at undgå situationer, der kræver vedvarende opmærksomhed, for at undgå at fremkalde stress. Uopmærksomhed kan vise sig som forsømmelse, dårlig tidsstyring, dårlig koncentration og vanskeligheder med motivation og arousal (vanskeligheder med at starte, fuldføre eller skifte opgaver).29

Hyperaktivitet

Hyperaktivitet viser sig anderledes hos voksne i forhold til børn. Symptomer på hyperaktivitet uden uopmærksomhed er mindre almindelige. I stedet for overdreven løb og klatring kan adfærdsrelateret hyperaktivitet udmønte sig i overdrevne eller hurtige tanker eller en konstant eller kronisk rastløshed eller uro. Mange voksne omsætter dette til målrettet adfærd, f.eks. ved at have konstant travlt, tale overdrevent meget, vælge et aktivt arbejde, have to jobs eller arbejde længe. Konstante bevægelser (f.eks. trækninger i benene, plukning af hår og indersiden af munden, tænderskæren) er også symptomer på kronisk rastløshed eller hyperaktivitet ved ADHD.25

Impulsivitet

Impulsivitet kan ikke kun vise sig i adfærd (f.eks. vanskeligheder med at vente, lav frustrationstolerance, utålmodighed), men også i kognition og følelsesmæssig reaktivitet. Impulsiv tænkning kan vise sig ved at træffe beslutninger uden alle de nødvendige oplysninger, drage forhastede konklusioner og handle uden at tænke over konsekvenserne. Impulsivitet kan også føre til dårlig hæmning af følelsesmæssige reaktioner. En sådan adfærd kan vise sig som dårlig problemløsning, for høj hastighed under kørsel, impulsivt forbrug af penge og afbrydelse af samtaler. De kan give problemer i mellemmenneskelige relationer, på arbejdspladsen og i det strafferetlige system27 .

Andre adfærdssymptomer i forbindelse med ADHD

Følelse af at være overvældet

Den viser sig ofte ved at føle sig overvældet af krav, opgaver, der involverer arbejdshukommelse, generelt livspres, relationsproblemer (både interpersonelle og intime), vanskeligheder med stresshåndtering eller følelsen af, at “tingene bare ikke er i orden”.25

Det er almindeligt, at voksne med ADHD præsenterer sig med manglende fokus, uopmærksomhed, rastløshed, stress og/eller følelsesmæssig følsomhed, vanskeligheder med at sætte sig mål og nå dem, desorganisering og konstant uro eller krisemønstre i deres daglige funktion.29

Dårlig arbejdshukommelse

ADHD kan forårsage vanskeligheder med arbejdshukommelsen, hvilket adfærdsmæssigt viser sig ved at glemme instruktioner; vanskeligheder med at huske oplysninger, der lige er blevet læst; glemme eller komme for sent til aftaler, møder eller sociale planer; og miste eller forlægge genstande (f.eks. pung, nøgler osv.). Problemer med adgang til arbejdshukommelsen er almindelige, hvilket viser sig som vanskeligheder eller inkonsekvens ved at huske oplysninger eller erindringer om begivenheder.29

Vanskeligheder med sociale relationer

En voksen med ADHD kan præsentere sig med vanskeligheder i sine sociale relationer og kan have dårlig personlig indsigt i den underliggende årsag.29 De kan tale overdrevent meget, afbryde samtaler eller udvise interpersonel impulsivitet; dette resulterer i frustration og irritation hos den anden part.30

Søvnproblemer og arousal

Det er nu anerkendt, at personer med ADHD kan have kroniske søvnproblemer, især med at falde i søvn, sløvhed ved opvågning og opretholdelse af årvågenhed i løbet af dagen på trods af tilstrækkelig mange timers søvn. Det er almindeligt at føle sig sløv om morgenen og sidst på eftermiddagen, ligesom der er en tendens til at indtage stimulerende stoffer (f.eks. nikotin, koffein, sukker) for at bekæmpe sløvheden. Vigtige kliniske træk omfatter vanskeligheder med at regulere søvn og ophidselse, som nogle personer kan selvmedicinere med stoffer og/eller alkohol.31

Modregulering

Affektiv labilitet eller følelsesmæssig dysregulering, som er et almindeligt symptom hos børn med ADHD, kan fortsætte op i voksenalderen. Faktisk er så mange som 20-30 % af voksne ADHD-tilfælde ledsaget af rapporter om humørforstyrrelser,20 herunder lavt humør eller dysfori og følelser af overophedning. Stemningsforstyrrelser kan være autonome, eller de kan opstå som reaktion på miljømæssige stimuli.29

Den kan ofte omfatte kontakt med det strafferetlige system, stofbrugsforstyrrelser og betydelige vanskeligheder i interpersonelle relationer og personlig økonomi. Til tider kan der være tale om hurtig tale, irritabilitet, agitation og flyvskhed i tanker og adfærd; disse symptommønstre kan skelnes fra hypomani, hvor mønstrene varer i en betydeligt længere periode med uhensigtsmæssig affekt og udfoldelser af forhøjet humør.25 Voksne med ADHD vil have tendens til at opleve hurtigt skiftende stemninger.21

Følelser af dysfori hos voksne med ADHD fremstår ofte som utilfredshed eller kedsomhed snarere end klinisk depression eller anhedoni. Klinisk depression kan dog være komorbid med ADHD.25,27

Vredehåndtering

Affektiv labilitet er også kongruent med vanskeligheder med at kontrollere vrede. Vredeudbrud er ofte overdrevne og eksplosive, men personer falder normalt relativt hurtigt til ro mellem udbruddene. Nogle personer kan “hyperfokusere” på deres vrede (på grund af den dopaminerge frigivelse) og har svært ved at “give slip” og dermed fastholde vredesudbruddet. Nogle personer med ADHD er kronisk irritable, er bange, når de mister kontrollen, og har svært ved at forstå og foretage vurderinger af deres udbrud.25

Angst

Den fysiologiske uro eller rastløshed, der er så almindelig ved ADHD hos voksne, præsenterer sig som en angstlidelse, når den er koblet med bekymringer eller frygtkognitioner. Desuden kan overbelastning af arbejdshukommelsen og vanskeligheder med at styre og organisere daglige rutiner og opgaver føre til følelser af angst og panik.25 Denne sårbarhed over for udvikling af en angstlidelse viser sig i prævalensprocenter. Forskning viser, at 20-30 % af voksne med ADHD diagnosticeres med komorbide angstlidelser som f.eks. generaliseret angstlidelse (GAD), tvangstanker (OCD) eller posttraumatisk stresslidelse (PTSD).20 Alle voksne, der præsenterer vanskeligheder med at håndtere stress og angst, og som også udviser impulsivitet og uopmærksomhed, bør undersøges for ADHD.

Stofmisbrug

Det er blevet identificeret, at der findes en betydelig overlapning mellem voksne med ADHD og stofmisbrug, med komorbiditetsprævalensrater anslået til mellem 15 % og 40 %.20,32 Den nøjagtige karakter af denne overlapning kræver yderligere undersøgelse, selv om litteraturen indikerer, at denne forbindelse kan være medieret af adfærdsforstyrrelser.33,34 Det er blevet antydet, at ADHD er en stærk risikofaktor for udvikling af stofbrugsforstyrrelser.32 Voksne med ADHD, der bruger stoffer, er mere tilbøjelige til at udvikle en stofbrugsforstyrrelse.35 Det er endda blevet antydet, at kombinationen af ADHD og stofbrugsforstyrrelse faktisk øger sværhedsgraden af begge forstyrrelser.36 Prævalensen af ADHD inden for stofbrugsforstyrrelser angives at være et sted mellem 11 % og 50 %.37 Derfor bør alle behandlingssøgende for stof- og/eller alkoholproblemer, der udviser uopmærksomhed og impulsivitet, screenes for ADHD.

Problemspil

Forskning viser, at op mod 1 ud af 3 problemspillere opfylder kriterierne for ADHD. Beviser tyder på, at neurologisk dysfunktion, der forårsager impulsivitet og vanskeligheder med at fastholde opmærksomheden, hos visse personer er en forløber for udviklingen af problemspil. Personer med komorbid ADHD og problemspil har sandsynligvis betydeligt sværere ved at kontrollere spiltrangen på grund af høj impulsivitet og vanskeligheder med responshæmning. Desuden giver spil øjeblikkelig belønning og forstærkning, hvilket fungerer som en lindring eller flugt fra opfattede negative stemningstilstande (f.eks. kronisk kedsomhed, lavt selvværd, lavt humør, angst).38

Klinisk historie

Omkring 75 % af voksne med ADHD præsenterer sig for sundhedspersonale i første linje med problemer, der maskeres som andre lidelser, hvilket almindeligvis resulterer i, at diagnosen ADHD overses eller anses for irrelevant.10,20

Identificering af ADHD-symptomer

For at afgøre, om en patient har ADHD hos voksne, bør symptomhistorien vurderes. Der findes nu en række selvvurderingsskalaer til vurdering af symptomhistorier hos voksne med ADHD.10 Det kan dog også være nødvendigt at indhente oplysninger fra andre kilder end patienten, herunder skolekarakterer10 og interviews med patientens forældre eller andre slægtninge eller langvarige venner, som kan have været vidne til patientens adfærd som barn.2 Mindst nogle symptomer på ADHD skal have været oplevet i barndommen, for at tilstanden kan diagnosticeres hos en voksen.10

Det er også nødvendigt at vurdere graden af funktionsnedsættelse som følge af ADHD-symptomer i forskellige miljøer, såsom patientens arbejde, hjem og sociale liv.10 ADHD-symptomer hos voksne kan være mest tydelige på arbejdet i modsætning til i skolen for børn.2 Men ligesom ved diagnosticering af tilstanden i barndommen skal funktionsnedsættelsen forekomme i mindst to forskellige miljøer og forringe funktionen i en klinisk betydelig grad, for at der kan stilles en ADHD-diagnose. Symptomerne skal også forekomme uafhængigt af symptomer på andre udviklingsforstyrrelser (f.eks. skizofreni) og stemningsforstyrrelser (f.eks. angstlidelse).10

Udviklingsanamnese

Patientens udviklingshistorie, herunder prænatal-, barndoms- og uddannelseshistorie, bør optages. Prænatal anamnese bør undersøge:10

• Mors stofbrug;
• Graviditetskomplikationer, herunder diabetes og præeklampsi;
• Komplikationer ved fødslen, herunder navlestrenge omkring halsen, sædefødsel og iltmangel.

Opførsel og oplevelser i barndommen

Under bør børnehistorie bør undersøge:10

• Svært traume, der kræver hospitalsindlæggelse;
• Verbal, fysisk og følelsesmæssig mishandling;
• Udsættelse for vold eller andet alvorligt følelsesmæssigt traume;
• Bevisthedstab.

Uddannelseshistorie

Uddannelseshistorie bør undersøges:10

• Akademiske præstationer, herunder karakterer i hele grundskolen og gymnasiet, konsistens i præstationerne, lærernes kommentarer, gentagelse af en klasse, frafald og videregående uddannelse;
• Disciplinær forseelse, herunder suspension eller bortvisning;
• Historie om indlæringsvanskeligheder, særlige vanskeligheder med læsning, skrivning eller matematik eller indlæringshjælp.

Familiens psykiatriske historie

Patienten og dennes families psykiatriske historie bør også undersøges. Praktiserende læger bør spørge om en historie med psykiatriske tilstande, herunder:10

• ADHD;
• Depression;
• Angst;
• Psykose;
• Tics;
• Substansmisbrug;
• Læringsvanskeligheder;
• Adfærdsproblemer;
• Selvmord eller selvskadende adfærd.

Røde flag

Andre “røde flag”, der bør vække mistanke om ADHD hos voksne patienter, omfatter:48

• En historie med dårlige uddannelsesmæssige resultater, herunder manglende opfyldelse af uddannelsesmål;
• Dårlig erhvervsmæssig funktion eller hyppige ændringer i beskæftigelse;
• Arbejdsmiljøerstatningskrav;
• Dårlig kørepræstation;
• Uheldsskader eller risikotagning;
• Dårlig tilfredshed med mellemmenneskelige relationer;
• Kroniske kredit- eller pengeforvaltningsproblemer;
• Svangerskab og seksuelt overførte sygdomme;
• Stofferafhængighed og misbrugsforstyrrelser;
• Svært ved at organisere en husholdning eller opdrage børn;
• Dårlig følelsesmæssig selvkontrol;
• Depression.

Det kan også være nyttigt at spørge patienterne om følgende symptomer, som ofte opleves af voksne ADHD-patienter:48

1. Lejligt distraheret af fremmed stimuli;
2. Impulsiv beslutningstagning;
3. Svært ved at stoppe aktiviteter eller adfærd, når det er hensigtsmæssigt;
4. Ofte påbegynder projekter eller opgaver uden at læse eller lytte nøje til anvisninger eller instruktioner;
5. Dårlig opfølgning af løfter eller forpligtelser over for andre mennesker;
6. Svært ved at fuldføre opgaver i den rigtige rækkefølge;
7. Sandsynligt at køre bil meget hurtigere end andre mennesker gør. Eller hvis de ikke kører bil, er en tilsvarende adfærd vanskeligheder med at deltage i fritidsaktiviteter eller gøre sjove ting stille og roligt;
8. Svært ved at være opmærksom på opgaver og fritidsaktiviteter;
9. Svært ved at organisere opgaver og aktiviteter.

Disse oplysninger vil blive indsamlet til uddannelsesformål; de vil dog forblive anonyme.

Klinisk undersøgelse

Fysisk undersøgelse og psykologisk testning bør udføres for at udelukke differentialdiagnoser og vurdere tilstedeværelsen eller fraværet af komorbiditeter, sundhedsproblemer, der opstår som følge af ADHD, og kontraindikationer for behandling. Patientens vægt bør også opgøres, da denne kan ændre sig under behandlingen.10

Medicinske tilstande, der kan efterligne symptomerne på ADHD, omfatter, men er ikke begrænset til:

• Forudgående erhvervet hjerneskade (f.eks. alvorlig hovedskade);10
• Søvnforstyrrelser;19
• Krampeanfald;10
• Nogle endokrine lidelser (f.eks. hypothyreose hyperthyroidisme).10

Sundhedsproblemer, der kan opstå som følge af ADHD, omfatter:10

• Misbrug af stoffer;
• Rygning;
• Dårlig ernæring;
• Frakturer;
• Dårlig søvnhygiejne, dvs. adfærdsmæssige og miljømæssige faktorer, der kan forstyrre søvnen.

Behandlingen er kontraindiceret hos patienter med hypertension og glaukom.10

Diagnosticering af ADHD

Diagnosticering af ADHD hos en voksen kan være vanskelig, fordi patienterne typisk ikke vil genkende symptomerne på ADHD. De fleste vil simpelthen føle sig ude af stand til at fungere på en måde, der gør det muligt for dem at udføre opgaver i hverdagen. Mens praktiserende læger og andre sundhedspersoner spiller en vigtig rolle med hensyn til at genkende symptomerne på ADHD, foretage indledende vurderinger og henvise patienterne, skal diagnosen stilles af en specialist med ekspertise inden for opmærksomhedsunderskud.2

Vurdering af symptomer

Diagnosen ADHD hos voksne er baseret på lignende kriterier som ADHD hos børn. Diagnosen begynder normalt med en vurdering af de aktuelle symptomer, som patienten har oplevet inden for de seneste seks måneder. Denne vurdering foretages typisk ved hjælp af DSM-IV-kriterierne, som kategoriserer symptomerne som uopmærksomhed eller hyperaktivitet/impulsivitet (omtalt ovenfor). Disse kriterier giver mulighed for at diagnosticere tre forskellige typer ADHD:10

1. ADHD karakteriseret overvejende ved uopmærksomhed;
2. ADHD karakteriseret overvejende ved hyperaktivitet/impulsivitet (relativt sjældent hos voksne); og
3. ADHD med kombinerede uopmærksomheds- og hyperaktivitetssymptomer.

I henhold til disse kriterier bør patienterne blive bedt om at vurdere, hvor ofte de har oplevet forskellige symptomer på ADHD, ved hjælp af vurderingsskalaen: 0 – aldrig eller slet ikke; 1 – nogle gange eller i nogen grad; 2 – ofte eller temmelig ofte; 3 – meget ofte eller meget ofte; 3 – meget ofte eller meget ofte. For at der kan stilles en diagnose ADHD-intensiv eller hyperaktivitet, skal patienten have vurderet hyppigheden af mindst seks (tre for patienter over 50 år) af symptomerne på uopmærksomhed eller hyperaktivitet som værende forekommende “ofte” eller “meget ofte” i de seneste seks måneder. For at der kan stilles en kombineret ADHD-diagnose, skal patienten vurdere, at mindst seks elementer på begge skalaer forekommer “ofte” eller “meget ofte”.10

Symptomerne er:10

Uopmærksomhed

• Indgående uopmærksomhed og uforsigtige fejl;
• Har svært ved at være opmærksom;
• Har svært ved at følge verbale instruktioner;
• Nej afslutter ikke opgaver;
• Desorganiserer sig;
• Underlader at gøre ting, der kræver stor koncentration;
• Fejler ting;
• Er let distraheret;
• Er glemsom.

Hyperaktivitet/impulsivitet

• Fidgeting;
• Har svært ved at sidde stille;
• Er rastløs og nervøs;
• Har svært ved at gøre ting stille og roligt;
• Være altid “på farten”;
• Tale for meget;
• Handle, før man har tænkt tingene igennem;
• Være frustreret, når man skal vente;
• Afbryde.

Validerede screeningsinstrumenter

Der findes en række korte screeningsinstrumenter, der består af solide psykometriske egenskaber:

• Conners’ Adult ADHD Rating Scales (CAARS);39
• Brown Attention Deficit Disorder Scale (BADDS);40
• Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): Denne selvrapporteringsskala med 18 punkter afspejler DSM-IV’s vægt på symptomer, er meget udbredt og er blevet valideret i National Comorbidity Replication Survey.41 Efterfølgende har en ASRS-screening med seks punkter vist sig at være bedre end den fulde version;42
• Barkley Adult ADHD Quick Screen, baseret på DSM-IV’s tjekliste for ADHD-symptomer;27
• Jasper/Goldberg Adult ADHD Screening Examination.43
• Jasper/Goldberg Adult ADHD Screening Examination.43

Det kan også være nyttigt at få en person, der kender patienten godt nok til at kende hans adfærdsmønstre (f.eks. en person, som han/hun bor sammen med eller tilbringer meget tid sammen med), til at udfylde screeningsinstrumentet.10

Differentialdiagnose: Det kan være vanskeligt at stille en præcis diagnose af ADHD, og en faktor, der komplicerer diagnosen, er den høje prævalens af co-morbide psykiatriske lidelser hos voksne ADHD-patienter. Co-morbide psykologiske tilstande (f.eks. depression, angst, stofmisbrugsforstyrrelser) forekommer hos op til 90 % af voksne ADHD-patienter og udgør en stor udfordring for en nøjagtig diagnose af tilstanden.28 Deres risiko for stofmisbrugsforstyrrelser er 4-5 gange større,22,23 for at udvikle en angstrelateret lidelse 2-4 gange og for humørsygdomme 2-6 gange.23,24 Størstedelen af de voksne patienter præsenterer sig uden forudgående kendskab til ADHD eller den betydelige indvirkning, som det kan have på deres daglige funktion.2 Dette kan betyde, at ADHD overses som en potentiel differentialdiagnose.

Frontlinjemedarbejdere skal derfor være opmærksomme på den høje forekomst af komorbiditet mellem ADHD hos voksne og andre psykologiske tilstande, så de på passende vis kan iværksætte screening og henvisning. Selv om ADHD påvirker livskvaliteten hos voksne personer, der lider af ADHD, og mange er klar over, at de har svært ved at fungere normalt, er det kun få voksne, der erkender, at deres symptomer stammer fra ADHD. De fleste patienter, der får en ADHD-diagnose, gør det efter at have præsenteret sig med en co-morbid psykologisk tilstand.46

Screening af patienter, der præsenterer sig med psykiske klager for ADHD

Alle patienter, der præsenterer sig med psykiske klager, bør screenes for ADHD.46 Der er dokumentation for, at ADHD-diagnosen ofte overses hos disse patienter. For eksempel rapporterede en amerikansk undersøgelse, at størstedelen af de tilfælde, der opfyldte kriterierne for ADHD, ikke havde modtaget behandling for ADHD, selv om mange havde modtaget behandling for andre psykologiske tilstande.47

Da undersøgelsen og anerkendelsen af ADHD hos voksne stadig er et relativt nyt område, har lægerne begrænsede ressourcer og referencer, som de kan bruge til diagnosticering af denne tilstand. Det kan derfor være en udfordring at skelne den fra andre lidelser, der kan have lignende symptomer. Standarddiagnosekriterierne for ADHD har en tendens til at være baseret på barndomsformen af lidelsen, og nogle af de specifikke adfærdsmønstre, der almindeligvis er anført som symptomer – såsom “klatrer overdrevent” – er irrelevante i voksenalderen48 .

Et nyttigt redskab til at genkende ADHD hos voksne er akronymet S.C.R.I.P.T, som betyder at være opmærksom på muligheden for ADHD hos voksne, der udviser problemer med:48

• Selvkontrol;
• Ansvarlighed og rastløshed;
• Impulskontrol;
• Vedholdenhed i forhold til opgaver og mål;
• Tidsstyring og organisation.

Specifikke undersøgelser

Elektroniske test og neuropsykologiske test kan udføres for at forbedre behandlerens samlede billede af patientens tilstand; de har dog begrænset diagnostisk værdi, når de anvendes alene.10

Prognose

30-70 % af børn med ADHD vil fortsat have generende symptomer på uopmærksomhed eller impulsivitet som voksne.2 ADHD hos voksne og børn synes at have en fælles neuropatologi og viser lignende reaktioner på behandling.5 En metaanalyse af ni metodologisk forsvarlige undersøgelser af stimulerende behandling af voksne viste 57 % og 58 % respons på behandling af henholdsvis methylphenidat og dextro-amfetamin.10

Undersøgelser har vist, at personer med ADHD-diagnose har tendens til at opnå dårligere resultater i skolen, er mindre tilbøjelige til at afslutte gymnasiet eller universitetet og er mindre tilbøjelige til at fortsætte deres studier efter endt uddannelse. Følgelig er ADHD forbundet med lavere beskæftigelsesfrekvens og lavere indkomst for den enkelte, hvilket manifesterer sig på nationalt plan som tab af produktivitet på arbejdspladsen.21

1. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al. Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children (Prævalens, anerkendelse og behandling af opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse i et nationalt udsnit af amerikanske børn). Arch Pediatr Adolesc Med.2007; 161(9): 857-64.
2. National Institute of Mental Health (NIMH). Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): NIH Publication No 3572 . Bethesda, MD: National Institutes of Health, US Departmnet of Health and Human Services; 3. april 2008 . Tilgængelig fra: URL-link
3. Royal Australasian College of Physicians, Paediatrics & Child Health Division. Medicinhåndtering ved opmærksomhedsunderskud og hyperaktivitetsforstyrrelse: En kort vejledning for forældre og ikke-sundhedspersonale . Auckland, NZ: Kidshealth; 10. juli 2006 . Tilgængelig fra: URL-link
4. Attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people: En national klinisk retningslinje . Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 29. juni 2001 . Tilgængelig fra: URL-link
5. NSW Health Pharmaceutical Services Branch. Kriterier for diagnosticering og behandling af opmærksomhedsunderskud og hyperaktivitetsforstyrrelse hos børn og unge . North Sydney, NSW: NSW Health; 1. februar 2008 . Tilgængelig fra: URL-link
6. Adler LA, Chua HC. Behandling af ADHD hos voksne. J Clin Psychiatry. 2002; 63(Suppl 12): 29-35.
7. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. Prævalens og korrelater af ADHD hos voksne i USA: Resultater fra National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry.2006; 163(4): 716-23.
8. Pink B. 2008 Yearbook Australia. Canberra, ACT: Australian Bureau of Statistics; 23. januar 2009 . Tilgængelig fra: URL-link
9. Salmelainen P. Trends in the prescribing of stimulant medication for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults in NSW. NSW Public Health Bulletin Supplement. 2004; 15(Suppl 3): 5.
10. Weiss M, Murray C. Assessment and management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults. CMAJ. 2003; 168(6): 715-22.
11. Wallis D, Russell HF, Muenke M. Review: Genetik af opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse. J Pediatr Psychol. 2008; 33(10): 1085-99.
12. Larsson H, Lichtenstein P, Larsson JO. Genetiske bidrag til udviklingen af ADHD-subtyper fra barndom til ungdomsårene. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(8): 973-81.
13. Gerring JP, Brady KD, Chen A, et al. Premorbid prævalens af ADHD og udvikling af sekundær ADHD efter en lukket hovedskade. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998; 37(6): 647-54.
14. Daley D. Attention deficit hyperactivity disorder: En gennemgang af de væsentligste fakta. Child Care Health Dev. 2006; 32(2): 193-204.
15. Sowell ER, Thompson PM, Welcome SE, et al. Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2003; 362: 1699-707.
16. Swain A, Soutter V, Loblay R, Truswell AS. Salicylater, oligoantigeniske diæter og adfærd. Lancet. 1985; 2: 41-2.
17. Konofal E, Lecendreux M, Arnulf I, Mouren M. Iron deficiency in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158(12): 1113-5.
18. Lamberg L. ADHD ofte udiagnosticeret hos voksne: Passende behandling kan gavne arbejde, familie og socialt liv. 2003; 290(12): 1565-7.
19. Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, et al. Validitet af teorien om udøvende funktioner i forbindelse med opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse: En meta-analytisk gennemgang. Biol Psychiatry. 2005; 57(11): 1336-46.
20. Goossensen MA, van de Glind G, Carpentier PJ, et al. Et interventionsprogram for ADHD hos patienter med stofmisbrugsforstyrrelser: Foreløbige resultater af et feltforsøg. J Subst Abuse Treat. 2006; 30(3): 253-9.
21. Biederman J, Faraone SV. Virkningerne af opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse på beskæftigelse og husstandsindkomst. MedGenMed. 2006; 8(3):12.
22. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hyperactives as adults: A controlled prospective 15-year follow-up of 63 hyperactive children.J Am Acad Child Psychiatry. 1985;24(2):211-20.
23. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, et al. Mønstre af psykiatrisk comorbiditet, kognition og psykosocial funktion hos voksne med opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse. Am J Psychiatry. 1993; 150(12): 1792-8.
24. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. Am J Psychiatry. 1991; 148(5): 564-77.
25. Resnick RJ. Den skjulte lidelse: The Clinician’s Guide to ADHD in Adults: The Clinician’s Guide to ADHD in Adults. Washington DC: American Psychological Association; 2000.
26. Brown TE, McMullen WJ Jr. Opmærksomhedsforstyrrelser og søvn/arousalforstyrrelser. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
27. Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (opmærksomhedsforstyrrelse med hyperaktivitet): A Handbook for Diagnosis and Treatment (2. udgave). New York: Guilford Press; 1998.
28. Togrerson T, Gjervan B, Rasmussen K. Behandling af ADHD hos voksne: Er den nuværende viden nyttig for klinikere? Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(1):177-86.
29. Adler LA. Kliniske præsentationer af voksne patienter med ADHD. J Clin Psychiatry. 2004; 65(Suppl 3): 8-11.
30. Murphy K, Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder hos voksne: Komorbiditeter og adaptive forringelser. Compr Psychiatry. 1996;37(6): 393-401.
31. Brown TE, McMullen WJ Jr. Opmærksomhedsforstyrrelser og søvn/arousalforstyrrelser. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
32. Wilens TE. Attention deficit hyperactivity disorder og stofbrugsforstyrrelser. Am J Psychiatry. 2006; 163(12): 2059-63.
33. Costello EJ. Psykiatriske prædiktorer for unge og unge voksnes stofbrug og misbrug: Hvad har vi lært? Drug Alcohol Depend. 2007;88(Suppl 1):S97-9.
34. Flory K, Lynam DR. Forholdet mellem opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse og stofbrug: Hvilken rolle spiller adfærdsforstyrrelse? Clin Child Fam Psychol Rev. 2003; 6(1): 1-16.
35. Davids E, von Bünau U, Specka M, et al. Historik af symptomer på opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse og opioidafhængighed: En kontrolleret undersøgelse: Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005; 29(2): 291-6.
36. Levin FR, Evans SM, McDowell DM, et al. Buproprion-behandling af kokainmisbrug og opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse hos voksne. J Addict Dis. 2002; 21(2): 1-16.
37. Kalbag AS, Levin FR. ADHD hos voksne og stofmisbrug: diagnostiske og behandlingsspørgsmål. Stofbrug Misbrug. 2005; 40(13-14): 1955-81, 2043-8.
38. Blaszczynski A, Nower L. A pathways model of problem and pathological gambling. Addiction. 2002; 97(5): 487-99.
39. Conners CK, Erhardt D, Sparrow EP. Conners’ Adult ADHD Rating Scales, Technical Manual. New York: Multi-Health Systems; 1999.
40. Brown TE. Brown Attention-Deficit Disorder Scales. San Antonio: Harcourt Brace and Company; 1996.
41. Adler L, Kessler R, Spencer T. Adult ADHD Self-Report Scales (ASRS) . Havard School of Medicine; 7. januar 2004. . Tilgængelig fra: URL-link
42. Kessler RC, Adler L, Adler L, Ames M, et al. Verdenssundhedsorganisationens skala til selvrapportering af ADHD hos voksne (ASRS): Ashort screeningsskala til brug i den almindelige befolkning. Psychol Med.2005; 35(2): 245-56.
43. Jasper L, Goldberg I. Jasper/Goldberg Adult ADD/ADHD Screening Quiz . Psych Central; 24. september 2007 . Tilgængelig fra: URL-link
44. MTA Cooperative Group. Et 14-måneders randomiseret klinisk forsøg med behandlingsstrategier for opmærksomhedsunderskud/hyperaktivitetsforstyrrelse. Arch Gen Psychiatry . 1999; 56(12): 1073-86.
45. ADDults with ADHD (NSW) Inc. Om os . 2007 . Tilgængelig fra: URL-link
46. Barkley RA, Newcorn J. Vurdering af voksne med ADHD og komorbiditeter. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11(1):25.
47. Kessler R, Adler L, Barkely R, et al. Prævalens og korrelater af ADHD hos voksne i USA: Resultater fra National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163(4):716-22.
48. Barkley RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults: Den seneste vurdering og behandlingsstrategier. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2010.