Fibroider er ekstremt almindelige og kan påvises hos 60% af de afroamerikanske kvinder og 40% af de hvide kvinder i en alder af 35 år. Ved 50 års alderen har mere end 80 % af de afroamerikanske kvinder og næsten 70 % af de hvide kvinder fibromer. Selv om de fleste kvinder med fibromer er relativt asymptomatiske, står kvinder med generende symptomer, såsom kraftige menstruationsblødninger, hyppige vandladninger, tryk i bækkenet eller underlivet eller smerter, for næsten 30 % af alle gynækologiske indlæggelser i USA. Omkostningerne til fibroid-relateret behandling, herunder kirurgi, hospitalsindlæggelser, ambulante besøg og medicin, anslås til 4 til 9 milliarder dollars om året.1 Desuden har hver kvinde, der søger behandling for fibroid-relaterede symptomer, en udgift på 4.500 til 30.000 dollars i tabt arbejde eller invaliditet hvert år.1

Mange behandlingsmuligheder, herunder medicinsk behandling og ikke-invasive procedurer, er nu tilgængelige for kvinder med symptomatiske fibromer. For kvinder, der kræver kirurgisk behandling, anbefales dog ofte hysterektomi. Fibroidrelateret hysterektomi udgør i øjeblikket 45% af alle hysterektomier eller ca. 195.700 om året. Selv om retningslinjerne for klinisk behandling fra American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) fastslår, at myomektomi er et sikkert og effektivt alternativ til hysterektomi til behandling af kvinder med symptomatiske fibromer, udføres der kun 30.000 myomektomier (abdominale, laparoskopiske og robotassisterede metoder) hvert år.2 Hvorfor er det sådan? En af grundene kan være, at selv om mange kvinder ønsker en livmoderbevarende behandling, føler de ofte, at lægerne er for hurtige til at anbefale hysterektomi som den første – og undertiden eneste – behandlingsmulighed for fibromer.3

CASE: Kvinde med fibromer søger alternativ til hysterektomi

En 42-årig kvinde (G2P2) henvender sig for at få en tredje udtalelse vedrørende hendes kraftige menstruationsblødninger og kendte livmoderfibromer. Hun ønsker ikke at få flere børn, men hun ønsker at undgå en hysterektomi. Både hendes sædvanlige gynækolog og den anden gynækolog, som hun konsulterede, anbefalede hysterektomi som den første og eneste behandlingsmulighed. Fysisk undersøgelse afslører en livmoder på 16 uger, og ultralydsundersøgelse viser mindst 6 fibromer, hvoraf 2 af dem griber ind i livmoderhulen. Patientens andre gynækologer rådede hende til, at en myomektomi ville være en “blodig operation”, at hendes livmoder ville ligne en schweizerost, og at den ikke er egnet til kvinder, der har afsluttet deres fødsel.

Patienten spørger, om myomektomi kunne overvejes i hendes situation. Hvordan ville du råde hende med hensyn til myomektomi som et alternativ til hysterektomi?

Organbevarelse er vigtig

I 1931 sagde den fremtrædende britiske gynækologiske kirurg Victor Bonney: “Da helbredelse uden deformitet eller funktionstab altid må være kirurgiens højeste ideal, er den generelle påstand, at myomektomi er en større kirurgisk bedrift, ubestridelig.”4 Som de nuværende hysterektomi og myomektomierater viser, forsøger vi imidlertid ikke særlig ofte at bevare organet.

Andre specialer fjerner næsten aldrig et helt organ for godartede vækster. Med brystkræftkirurgi som et beundringsværdigt paradigme skal man tænke på, at i begyndelsen af det 20. århundrede var standardbehandlingen af brystkræft en radikal mastektomi efter Halsted med axial lymfadenectomi. I 1930’erne blev denne vansirende operation erstattet af simpel mastektomi og stråling og i 1970’erne af lumpektomi og lymfadenektomi. I dag er lumpektomi og sentinel node sampling standardbehandling for brystkræft i tidlige stadier. Dette er et glimrende eksempel på “minimalt invasiv kirurgi”, et begreb, som gynækologer har udviklet. Og disse organbevarende operationer udføres for kvinder med kræft, ikke en godartet tilstand som fibromer.

Og selv om vores tilgang til hysterektomi har udviklet sig med den stigende brug af laparoskopisk eller robotassistance, er fjernelse af hele livmoderen ikke desto mindre stadig det kirurgiske mål. Jeg mener, at dette snævre syn på de kirurgiske muligheder er en bjørnetjeneste over for vores patienter.

Mange af os har lært, at myomektomi var forbundet med flere komplikationer og større blodtab end hysterektomi. Vi blev undervist i, at livmoderen ikke havde nogen anden funktion end at føde børn, og at fjernelse af livmoderen ikke havde nogen negative sundhedsmæssige virkninger. Dogmet antydede, at myomektomi bevarede en livmoder, der lignede en schweizerost og ikke ville heles ordentligt, og at risikoen for fibroidrecidiv var høj. Disse overbevisninger er imidlertid myter, som diskuteres og afkræftes nedenfor. I anden og tredje del af denne serie om myomektomi præsenterer jeg trin for en vellykket abdominal og laparoskopisk teknik.

Læs myter om hysterektomi, myomektomi og fibromer